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["附件2"]
["陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助申请表"]
["姓  名               ",null,"性别",{"$nulls":3},"年龄",null,"人员类别","□职工"]
[{"$nulls":9},"□退休"]
["所属县（区）                                                   ","       县(区)       镇(街道)        社区",{"$nulls":6},"社会保障卡号"]
["身份证号码",{"$nulls":5},"申请人联系电话"]
["申报病种\n名称","□*恶性肿瘤放疗（白血病、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗  □*慢性肾衰竭透析治疗 □*慢性肾衰竭（非透析阶段）□*器官移植抗排异治疗 □冠心病介入治疗术后 □心瓣膜置换术后抗凝治疗□*糖尿病（中度以上）伴并发症 □*高血压（Ⅱ期以上）伴并发症□*慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□*类风湿性关节炎（活动期） □支气管哮喘  □*脑梗塞、脑出血恢复期 □*再生障碍性贫血 □*血友病 □重症帕金森氏病  □*强直性脊柱炎□*精神分裂症□慢性肺源性心脏病                                                    "]
[]
["            申报资料            "," □住院病历        ",{"$nulls":3},"出院时间：",null,null,"就诊医院："]
[null," □体检",{"$nulls":3},"体检时间：",null,null,"体检医院："]
[" 就诊定点医疗机构        医保办意见",null,null,"  \n        盖  章\n\n        年    月    日"]
[]
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[]
["医疗专家组审核意见   ",null,null,"专家组成员签字：               年    月    日"]
[]
["县（区）社\n会保险局审\n核意见   ",null,null,"经   次局务会议研究同意专家组意见\n\n              （盖章）    年    月     日"]
[]
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[]
[]
["市社会保险\n局审核意见",null,null,"经   次局务会议研究同意专家组意见\n\n               （盖章）      年    月     日"]